Dr. Cássio Alexandre Ferrugem – OAB/RS 48.674 - junho/26

Poucas situações geram tanta ansiedade em um médico quanto receber uma notificação do CRM e, ao revisar o prontuário, perceber que ele não está tão completo quanto deveria.

Talvez uma orientação não tenha sido registrada.

Talvez uma informação importante não tenha sido documentada.

Talvez o atendimento tenha ocorrido em um plantão movimentado, em situação de urgência ou sob forte pressão assistencial.

Nesse momento, muitos profissionais chegam à mesma conclusão:"Minha defesa acabou."

Mas será que isso é verdade?

A resposta é não.

Um prontuário incompleto certamente pode dificultar uma defesa.

Mas, na imensa maioria dos casos, ele não significa automaticamente condenação.

Nem perante o CRM.

Nem perante o Poder Judiciário.

 O prontuário é importante. Mas ele não é o processo inteiro.

Existe uma tendência natural de transformar o prontuário no centro absoluto de qualquer discussão envolvendo responsabilidade médica e isso é compreensível.

O prontuário constitui documento obrigatório.

Possui relevância ética.

Possui relevância assistencial.

Possui enorme importância probatória.

Entretanto, uma premissa precisa ser compreendida:

O objeto do Processo Ético-Profissional não é avaliar a beleza do prontuário.

O objeto do processo é verificar se houve ou não infração ética.

Essa diferença é fundamental.

Um prontuário perfeito não garante que a conduta médica tenha sido correta.

Da mesma forma, um prontuário imperfeito não significa necessariamente que a conduta médica foi inadequada. 

Prontuário incompleto não significa erro médico.

Talvez este seja o primeiro mito que precise ser enfrentado.

Existe uma diferença importante entre: deficiência documental; erro médico; infração ética.

Esses conceitos não são sinônimos.

Um médico pode ter prestado atendimento absolutamente correto sob o ponto de vista técnico e, ainda assim, apresentar falhas documentais.

Da mesma forma, um prontuário impecável não transforma automaticamente uma conduta inadequada em conduta correta.

A análise ética exige investigação muito mais ampla. 

O CRM julga apenas o prontuário?

Não.

O Processo Ético-Profissional busca reconstruir os fatos.

E essa reconstrução normalmente envolve múltiplas fontes de prova.

Em diversas situações, o prontuário é apenas uma delas.

Dependendo do caso concreto, também podem assumir relevância: prescrições; receitas médicas; solicitações de exames; laudos; registros de enfermagem; relatórios hospitalares; sistemas eletrônicos; prontuários complementares; registros ambulatoriais; documentos administrativos; imagens diagnósticas; mensagens; e-mails; gravações lícitas; testemunhas; pareceres técnicos.

A atividade probatória raramente se resume a uma única folha de prontuário. 

O que realmente preocupa quando o prontuário possui falhas?

O principal problema não costuma ser a ausência do documento.

O principal problema costuma ser a ausência da prova.

Imagine duas situações.

No primeiro caso, o médico efetivamente orientou o paciente .Mas não registrou. No segundo caso, o médico não orientou o paciente.E também não registrou.

O desafio jurídico consiste justamente em diferenciar essas situações.

É por isso que a documentação adequada continua sendo tão importante.

 O prontuário é a principal prova. Mas não necessariamente a única.

Uma das maiores angústias dos profissionais surge quando percebem que determinada informação não foi formalmente registrada.

Entretanto, a realidade prática dos processos mostra que fatos podem ser demonstrados por diversos meios.

Em determinadas situações, é possível reconstruir o contexto assistencial por meio de: evolução clínica subsequente; condutas compatíveis com as orientações alegadas; exames realizados posteriormente; protocolos institucionais; registros de outros profissionais; testemunhos; documentos correlatos.

Cada caso exige análise individualizada.

Mas é importante compreender que a defesa não termina onde termina o prontuário. 

O que nunca deve ser feito.

Esse talvez seja o ponto mais importante deste artigo.

Ao perceber falhas documentais, alguns profissionais entram em pânico.

E o pânico produz decisões ruins.

Entre elas: alterar registros antigos; inserir informações retroativas sem observância das regras aplicáveis; modificar documentos; criar versões posteriores dos fatos; tentar "corrigir" artificialmente o prontuário.

Em muitos casos, essas condutas geram problemas muito maiores do que a deficiência documental original.

A tentativa de reconstruir artificialmente um documento pode produzir consequências éticas extremamente graves.

Por isso, diante de qualquer investigação, a primeira regra é simples:

Nunca altere a história documental do caso. A medicina real não acontece dentro de livros.

Outro aspecto frequentemente ignorado é que o CRM julga fatos concretos.

A medicina é exercida em: urgências e emergências; plantões; unidades de pronto atendimento; hospitais superlotados; contextos de elevada demanda assistencial.

Isso não elimina a importância dos registros.

Mas ajuda a compreender que a análise ética normalmente considera a realidade concreta em que os fatos ocorreram.

A medicina praticada no mundo real nem sempre corresponde ao cenário idealizado dos manuais.

 O Estatuto dos Direitos do Paciente aumentou a importância dos registros.

A entrada em vigor do Estatuto dos Direitos do Paciente reforçou significativamente o valor jurídico da documentação médica.

Questões relacionadas a: informação; consentimento; autonomia; esclarecimento de riscos; participação do paciente nas decisões;ganharam protagonismo ainda maior.

Por isso, hoje, não basta apenas realizar uma boa medicina.

É necessário demonstrar que ela foi realizada.

E essa demonstração passa inevitavelmente pelos registros. 

A ausência de registro sempre favorece o paciente?

Não.

Esse é outro equívoco comum.

A análise probatória continua sendo realizada caso a caso.

Nem toda ausência documental gera presunção automática contra o médico.Nem toda falha de registro comprova a existência de erro.

Nem toda deficiência documental transforma uma alegação em verdade.

O processo ético exige análise crítica do conjunto probatório.

 Como a defesa costuma trabalhar nesses casos?

Quando existem fragilidades documentais, a estratégia normalmente envolve três grandes eixos.

Reconstrução cronológica dos fatos.

Compreender exatamente o que ocorreu, quando ocorreu e quais documentos existem.

Identificação de fontes probatórias complementares.

Localizar elementos externos ao prontuário que possam corroborar a versão dos fatos.

Demonstração da correção técnica da conduta.

Mostrar que eventuais falhas documentais não correspondem necessariamente a falhas assistenciais.

Cada caso possui particularidades próprias.

Mas esses três pilares costumam estar presentes em praticamente toda defesa bem estruturada.

 Receber uma denúncia não significa que sua defesa está perdida.

Talvez esta seja a mensagem mais importante.

Muitos médicos chegam à primeira reunião jurídica convencidos de que a existência de falhas no prontuário torna inevitável uma condenação.

A experiência demonstra que isso simplesmente não é verdade.

Existem situações em que:a conduta médica foi correta; a indicação terapêutica foi adequada;a assistência prestada foi compatível com a literatura médica;o resultado desfavorável decorreu de fatores independentes da atuação profissional.

Nesses casos, a defesa continua plenamente possível. 

O melhor momento para construir a defesa é antes da denúncia.

Naturalmente, a melhor estratégia continua sendo preventiva.

Prontuários completos. Anamneses adequadas. Consentimentos informados. Registros objetivos. Documentação organizada.

Tudo isso reduz significativamente os riscos futuros.

Mas, quando a denúncia já existe, a pergunta deixa de ser:"Meu prontuário é perfeito?"

E passa a ser:"Como demonstrar, da forma mais técnica possível, aquilo que realmente aconteceu?"

É justamente aí que começa o trabalho defensivo. 

Conclusão.

Prontuários incompletos são mais comuns do que muitos imaginam.

Eles representam um problema. Mas não representam uma sentença de condenação.

O Processo Ético-Profissional não existe para julgar apenas documentos.

Existe para apurar fatos.

E fatos podem ser demonstrados por diversos meios de prova.

Por isso, receber uma denúncia relacionada a um prontuário imperfeito não significa que a defesa está perdida.

Significa apenas que ela precisará ser construída com técnica, estratégia e profundo conhecimento da medicina e do Direito Médico.

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