Dr. Cássio Alexandre Ferrugem – OAB/RS 48.674 - junho/26

Durante muitos anos, diversos médicos enxergaram o prontuário como mera exigência administrativa ou burocrática.

Essa percepção nunca foi correta.

Mas, após a entrada em vigor do Estatuto dos Direitos do Paciente (Lei nº 15.378/2026), ela se tornou definitivamente insustentável.

Hoje, o prontuário não é apenas um instrumento assistencial.

Não é apenas um documento médico.

Não é apenas uma exigência ética.

O prontuário passou a representar uma das principais ferramentas de proteção jurídica do médico, da instituição de saúde e do próprio paciente.

Em um cenário de crescente judicialização da medicina, o prontuário adequadamente elaborado frequentemente constitui a diferença entre uma defesa sólida e uma situação de extrema vulnerabilidade jurídica. 

O Estatuto dos Direitos do Paciente mudou o cenário jurídico da medicina.

O Estatuto dos Direitos do Paciente consolidou diversos direitos relacionados à autonomia, à informação, ao consentimento e à participação do paciente nas decisões relacionadas ao próprio tratamento.

A lógica da relação médico-paciente sofreu importante transformação.

O modelo paternalista cedeu espaço para um modelo baseado em informação, autonomia e decisão compartilhada.

Hoje, não basta ao médico agir corretamente.

Também é necessário demonstrar que o paciente recebeu informações adequadas para exercer conscientemente suas escolhas.

Essa mudança possui enorme impacto jurídico. 

O dever de informação deixou de ser apenas uma obrigação ética.

Historicamente, o dever de informação já encontrava fundamento: no Código de Ética Médica; no Código Civil; no Código de Defesa do Consumidor; na jurisprudência dos tribunais.

O Estatuto dos Direitos do Paciente reforçou e ampliou esse dever.

A informação adequada passou a ocupar posição central na relação assistencial.

E aqui surge uma consequência extremamente importante:

A violação do dever de informação pode gerar responsabilidade civil própria e autônoma.

Em outras palavras: mesmo quando não existe erro técnico.

Mesmo quando o procedimento foi corretamente indicado.

Mesmo quando o resultado obtido corresponde ao estado da arte da medicina.

A ausência de informação adequada pode, por si só, gerar dever de indenizar.

Trata-se de fundamento que vem sendo progressivamente reconhecido pela doutrina e pela jurisprudência.

O dano decorre da privação da autonomia decisória do paciente.

O paciente perde o direito de decidir adequadamente porque não recebeu todas as informações necessárias para fazê-lo.

 O consentimento informado deixou de ser uma formalidade.

Um dos maiores equívocos da prática médica contemporânea é tratar o consentimento informado como simples papel assinado.

Não é.

O consentimento é consequência de um processo informacional.

Primeiro vem a informação. Depois vem a compreensão. Somente então surge o consentimento.

O Estatuto dos Direitos do Paciente fortalece justamente essa lógica.

Não basta colher uma assinatura.

É necessário demonstrar que o paciente efetivamente recebeu informações adequadas.

Entre elas: diagnóstico; hipótese diagnóstica; objetivos do tratamento; riscos previsíveis; benefícios esperados; alternativas terapêuticas; possibilidade de não tratamento; limitações do procedimento; possíveis intercorrências; consequências do descumprimento das orientações médicas.

O consentimento é o resultado de um processo informacional.

Não o seu substituto. 

A informação deve ser prévia, não posterior.

Outro aspecto frequentemente negligenciado é o momento da informação.

Informar depois não corrige a falta de informação anterior.

O dever legal é de informação prévia.

O paciente deve receber as informações relevantes antes da realização do procedimento, exame ou intervenção.

Somente assim poderá exercer sua autonomia de forma efetiva.

Informações prestadas após a realização do ato médico normalmente não possuem a mesma capacidade de legitimar a decisão tomada. 

A importância da anamnese guiada e documentada.

Uma das maiores evoluções possíveis na proteção jurídica do médico consiste na utilização de formulários estruturados de anamnese.

Em muitos casos, o médico realiza todas as perguntas necessárias, mas nada disso fica adequadamente documentado.

Anos depois, em uma ação judicial ou procedimento ético, surge um problema elementar: como provar que determinada informação foi efetivamente investigada?

Por essa razão, ganha enorme relevância a utilização de formulários padronizados contendo perguntas objetivas previamente estruturadas e respondidas pelo paciente.

Esses formulários podem contemplar, por exemplo: doenças prévias; alergias; uso de medicamentos; histórico cirúrgico; doenças familiares; limitações funcionais; hábitos de vida; uso de substâncias; tratamentos anteriores; sintomas específicos, etc,.

Quando preenchidos e assinados pelo paciente, esses documentos passam a integrar o prontuário e fortalecem significativamente a capacidade probatória da defesa médica.

 O Estatuto dos Direitos do Paciente reforçou a importância da ausência de dúvidas.

Talvez uma das inovações mais relevantes seja a valorização da compreensão efetiva do paciente.

A lógica é simples. O paciente precisa compreender aquilo que lhe foi explicado.

Por essa razão, ganha especial relevância o registro de que:as informações foram prestadas; houve oportunidade para esclarecimento; eventuais dúvidas foram respondidas; não restaram questionamentos pendentes.

Se o paciente declara formalmente ter compreendido as informações recebidas e não possuir dúvidas remanescentes, cria-se importante elemento probatório para a defesa futura.

Naturalmente, nenhum documento elimina completamente a possibilidade de litígio.

Mas a existência de registros claros dificulta alegações posteriores incompatíveis com aquilo que foi formalmente declarado. 

O registro do nível de dor também pode ter relevância jurídica.

Em diversas especialidades, especialmente nas áreas cirúrgicas, ortopédicas, reabilitacionais e relacionadas à dor crônica, o registro do nível de dor assume importância que vai muito além do aspecto assistencial.

A avaliação documentada da intensidade da dor:o rienta a conduta médica; demonstra acompanhamento evolutivo; auxilia na avaliação de resultados; permite comparação objetiva ao longo do tratamento.

Além disso, pode constituir importante elemento probatório em eventual discussão futura sobre evolução clínica, resposta terapêutica e adequação da conduta adotada. 

O prontuário protege o paciente, mas também protege o médico.

Existe uma percepção equivocada de que a documentação existe apenas em benefício do paciente.

Isso não corresponde à realidade.

O prontuário protege ambas as partes.

Quando adequadamente elaborado, permite demonstrar: quais informações foram prestadas; quais orientações foram fornecidas; quais riscos foram discutidos; quais decisões foram tomadas; quais recusas foram manifestadas; quais recomendações foram dadas.

Em processos éticos e judiciais, muitas vezes a principal pergunta não é:"O que aconteceu?"

Mas sim:"Como provar o que aconteceu?"

É justamente nesse ponto que o prontuário assume protagonismo.

 O descumprimento das orientações pelo paciente pode alterar a responsabilidade.

Outro aspecto extremamente relevante diz respeito ao nexo causal.

Nem todo resultado desfavorável decorre de falha médica.

Existem situações em que: o paciente abandona tratamento; não utiliza medicações prescritas; descumpre orientações; deixa de comparecer a consultas; omite informações relevantes; recusa exames ou procedimentos indicados.

Quando essas circunstâncias estão adequadamente registradas, podem surgir importantes teses defensivas relacionadas à ruptura ou mitigação do nexo causal.

O Código Civil admite hipóteses de culpa exclusiva da vítima e  culpa concorrente da memsa.

Em determinadas situações, a conduta do próprio paciente pode contribuir decisivamente para o resultado posteriormente alegado.

Contudo, para que tais circunstâncias sejam demonstradas, normalmente é indispensável que estejam registradas de forma adequada no prontuário.

Aquilo que não foi documentado frequentemente se torna um pouco fácil de provar.

O cumprimento do Estatuto dos Direitos do Paciente não é opcional.

Esse é um ponto que merece destaque.

O Estatuto dos Direitos do Paciente não representa mera recomendação.

Não se trata de sugestão.

Não se trata de boa prática facultativa.

Trata-se de norma legal.

Seu cumprimento constitui obrigação jurídica.

Por consequência, o descumprimento dos deveres relacionados à informação, autonomia, consentimento e documentação pode gerar: responsabilização civil; responsabilização ética; dificuldades probatórias; aumento do risco de condenações.

Em outras palavras: hoje, documentar adequadamente deixou de ser apenas prudência.

Passou a ser verdadeira estratégia de gestão de risco jurídico.

O melhor processo é aquele que nunca acontece.

A maioria dos médicos procura orientação jurídica quando já existe uma denúncia, uma sindicância ou uma ação judicial.

Entretanto, a melhor defesa continua sendo a prevenção.

Prontuários completos. Anamneses bem documentadas. Consentimentos adequados. Registros claros. Comunicação eficiente.

Essas medidas reduzem significativamente o potencial de conflitos futuros.

Mais do que vencer processos, elas ajudam a evitá-los. 

Conclusão.

Na era do Estatuto dos Direitos do Paciente, o prontuário médico deixou definitivamente de ser um documento meramente administrativo.

Ele passou a ocupar posição central na proteção da autonomia do paciente, na demonstração do cumprimento do dever informacional, na formalização do consentimento e na defesa jurídica do profissional.

O médico que documenta adequadamente não está apenas cumprindo uma obrigação legal.

Está protegendo sua reputação, sua carreira e sua tranquilidade profissional.

Em um ambiente cada vez mais judicializado, um prontuário bem elaborado continua sendo uma das mais importantes linhas de defesa da medicina responsável.

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O Dr. Cássio Ferrugem atua na defesa de médicos em questões éticas, administrativas e judiciais, com atendimento em todo o território nacional.

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